Breve aproximación a los Puntos Gatillo, al Síndrome Miofascial y a la Punción Seca

La primera entrada de 2013 la vamos a dedicar a los Puntos Gatillo Miofasciales. Llevaba tiempo rondando una entrada sobre el síndrome del dolor miofascial y tras la entrada que publicó Orlando Mayoral en El Blog de los Puntos Gatillo, me he animado a hacer una aproximación a la punción seca y al dolor miofascial, dedicada sobretodo a pacientes por una lado y por el otro estudiantes de fisioterapia y fisioterapeutas recién titulados que quieran conocer una fantástico instrumento de trabajo y no sepan por dónde empezar a formarse. Yo les recomiendo empezar por esta técnica, a mi me abrió los ojos y me animó a seguir estudiando.

Cuando allá por el año 2007, junto con mi amigo Pablo Gisbert de Alcoi, me apunté al curso que impartían en el ICS de Elche, no tenía ni idea de la herramienta que iba a conocer y que tanta satisfacción me iba a proporcionar, la punción seca. Las primeras diapositivas del curso definían el Síndrome de Dolor Miofascial como el conjunto de signos y síntomas producidos por los PGM, y estos eras un «foco hiperirritable dentro de una banda tensa de un músculo esquelético» que «es doloroso a la comprensión y puede provocar un dolor referido característico, disfunción motora y fenómenos autonómicos». Otra forma de definir un PGM sería decir que son pequeñas contracturas musculares causadas por placas motoras disfuncionales.

Lo primero que hay que presentar son las características de los PGM y cómo los fisioterapeutas las vamos a utilizar en nuestra práctica clínica para reconocerlos y poder tratarlos.  Los PGM pueden ser, dependiendo de su localización, centrales o insercionales y atendiendo a su actividad clínica activos o latentes.

Las características principales que nos encontramos en la clínica de los PGM son fundamentalmente siete,  algunas de ellas son utilizadas como pieza clave en los criterios diagnósticos:

• Tensión a la palpación y banda tensa palpable
• Focalidad del dolor a la palpación
• Respuesta de espasmo local (REL)
• Dolor referido
• Rigidez y acortamiento
• Debilidad del músculo y dolor a la contracción
• Mecanismo activador de los PGM

Los criterios diagnósticos más empleados actualmente son los propuestos por Travell y Simons:

• Banda tensa palpable, signo del salto.
• Focalidad del dolor a la palpación
• Reconocimiento del dolor a la palpación por el paciente
• Limitación del movimiento con dolor al máximos estiramiento.

Fuentes de activación de los PGM:

• Estiramientos forzados
• Movimientos repetidos y alteraciones posturales.
• Musculatura fatigadas + enfriamiento.

Factores de perpetuación:

• Dismetria MMII
• Asimetría pélvica
• Pie Morton: segundo meta más largo de lo normal
• Disfunción somática articular
• Problemas posturales
• Cicatrices
• Nutricionales: vitaminas B1, B6, B12, C, Ac Fólico, Ca, K, Fe
• Metabólicos – Endocrinos: Hipotiroidismo, hiperuriciemia, hipoglucemia.
• Psicológicos: depresión, ansiedad.
• Infecciones crónicas: virus, bacterias, parásitos
• Otros: alteración del sueño, radiculopatías, enfermedades viscerales crónicas.

Una vez descritas las características más importantes de los PGM, de cómo los podemos reconocer, cómo se van a presentar, por qué han aparecido y cómo se pueden mantener el tiempo, tenemos que enfrentarnos a cómo los tratamos y las formas distintas de abordaje. Existen dos planteamientos: tratamiento conservador y tratamiento invasivo. El tratamiento conservador lo vamos a clasificar a bien como técnica manual o como técnica instrumental. Las técnicas manuales son:

• Estiramiento analítico, para músculos poco irritables, valorando siempre el antagonista y nunca produciendo dolor.
• Strech & Spray, donde el estímulo cutaneo con el frio permite bloquear el estimulo doloroso del estiramiento.
• Técnicas de compresión,liberación por presión, aumentando la presión a medida que se va liberando la tensión en la banda.
• Masoterapia, amasamientos y frotamiento longitudinal, estiramiento local del PGM.
• Relajación postisométrica de Lewit, técnicas de energía muscular de Mitchell y técnicas de FNP.
• Técnicas inhibitorias, Ward, Jones y Chaitow.

Las técnicas instrumentales serían las técnicas en las que empleamos termoterapia mediante ultrasonidos, calor húmedo, electroterapia con TENS, diadinámicas, terapia combinada, microcorrientes, ondas de choque, láser, biofeedback. Tanto las técnicas manuales como las instrumentales son técnicas que no deben aplicarse de forma aislada, sino combinadas para tener mayor éxito en nuestros tratamientos.

En cuanto al tratamiento invasivo o punción seca, nos encontramos dos vías de trabajo, bien superficial, como plantea Baldry, o bien profundo tal y como nos proponen Travell, Simons, Hong y otros. Baldry plantea una técnica poco profunda, como máximo de 1 cm, sin llegar al músculo, de tal forma que nos presenta una técnica sin peligros que combinada con otras técnicas, y aunque faltan estudios que confirmen su efectividad, nos aportan unos excelentes resultados.

Pero la verdadera protagonista es la punción profunda, que consiste en el empleo del estímulo mecánico de una aguja como agente físico para el tratamiento del SDM y de los  PGM, y aunque existen diferentes variedades, parece que la más efectiva es la técnica de entrada y salidas rápidas de Hong, que busca REL en cada entrada y salida (salida hasta el tejido celular subcutaneo) hasta que desaparecen o hasta que el paciente no admite más la técnica (tolerancia). Para que la técnica invasiva tenga un buen resultado debemos conocer profundamente la anatomía y la colocación de los PGM, sino perderemos efectividad al realizar la técnica.

MARCO LEGAL: El Consejo General de Colegios de Fisioterapeutas de España aprueba en Asamblea General en Madrid el 19 de Noviembre de 2011, la resolución 05/2011:

1. La Punción Seca sustentada en la evidencia científica, es una competencia propia del fisioterapeuta. Las vías de formación deben exigir la titulación de Diplomado o Graduado en Fisioterapia como requisito indispensable para el acceso a los estudios profesionalizantes, siendo el marco universitario establecido y la formación por los colegios profesionales los más adecuados para tal fin.
2. Toda regulación profesional de la Punción Seca deberá recoger en su postulado la obligatoriedad de la obtención previa del título oficial vigente para el ejercicio profesional de la Fisioterapia.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Martínez JM, Pecos D. Diagnostic criteria and clinical features of myofascial trigger points. Fisioterapia 2005;27(2):65-8.
2. Mayoral O. Invasive physical therapy in myofascial pain syndrome. Fisioterapia 2005;27(2):69-75.
3. Mayoral O, Romay H. Conservative physical therapy in myofascial pain syndrome. Rev Iberam Fisioter Kinesol 2005;8(1):11-6.
4. Mayoral O, Torres M. Invasive physical therapy and dry needling. Report on the effectiveness of dry needling in the treatment of myofascial pain syndrome and its use in Physical therapy. Cuest fisioter. 2009, 38(3):206-217