¿Cómo montar una clínica de fisioterapia?

emprendedoresTras un largo periodo sin escribir nada en el blog, volvemos a la carga con una entrada que hace tiempo que rondaba,  ¿cómo montar una clínica de fisioterapia? requisitos obligados y recomendaciones básicas para montar tu propia consulta. ¡Atención! no es un tutorial, es mi propia experiencia con errores corregidos. Hace tiempo que pienso y digo que tal vez en las universidades se tendría que enseñar cómo hacerlo, al menos una guía y por qué no nociones de administración de empresas; si la mayoría de los alumnos acabamos en la privada deberíamos saber algo sobre gestión, ¿no?

Lo primero a lo que nos enfrentamos es a la búsqueda de local, yo lo alquilé porque no tenía ninguno en propiedad. Lo más importante es saber qué es lo que quieres y pretendes, un local muy grande da para muchas salas pequeñas o para un buen gimnasio de rehabilitación para poder trabajar con mutuas y compañías de seguros, en cambio si buscas un local pequeño donde trabajar con tranquilidad y sin aglomeraciones, vas enfocando al paciente privado, al menos este es un punto de partida. La tercera opción es una sala pequeña y otra grande a modo de gimnasio y así poder diversificar. En este sentido sé sensato con el concepto que tienes en la cabeza y busca un local que se ajuste a tu forma de trabajo.

Ahora tocan los permisos, licencia de obra (menor o mayor dependiendo de la magnitud de la misma), licencia de apertura (al ayuntamiento correspondiente), sanidad (certificado de inscripción en el registro oficial  de centros, servicios y establecimientos sanitarios de la comunidad autónoma en la que te encuentres). Todos con sus retrasos habituales, la licencia de obra tardó un par de semanas, la de apertura casi 6 meses y la de sanidad más o menos lo mismo, pero tengo amigos esperando desde hace 6 años… evidentemente empezaron a trabajar sin licencia. La misma crítica hago a los ayuntamientos, si un emprendedor quiere montar un negocio, no lo pongamos difícil y demos la licencia de apertura en 24 horas y no en 6 meses, que al fin al cabo es actividad económica para su población; con la crisis esto ha cambiado y ahora se conceden licencias express, con el objetivo de facilitar al emprendedor la puesta en marcha de la empresa. En cuanto a la licencia sanitaria, yo la obtuve rápido, pero de casualidad.

emprendedores2En este momento nos encontramos con nuestro local vacio y con nuestro proyecto de reforma en marcha (si es necesario) que nos costará lo que queramos, para gustos colores. En mi caso hice una reforma total y me gaste bastante dinero (como un coche caro) en un local pequeño al que quería darle un toque de pulcritud, higiene y limpieza, propio de una clínica de fisioterapia. Así que ya tenemos varios pagos, el alquiler del local, la amortización si has pedido un préstamo, tendrás que pagar la cuota de autónomos a la seguridad social (262 euros aproximadamente, aunque con las ayudas al emprendedor ahora los 6 primeros meses son 50 más o menos), teléfono, luz, agua y comprar el material, aparatología, mobiliario, etc.

Lo más importante, y repito, es tener claro lo que quieres e ir a por ello; recomiendo mirar siempre varios presupuestos, no el más caro es mejor así que ten cuidado; con la crisis todos los constructores, escayolistas, fontaneros, electricistas han bajado considerablemente sus emolumentos (hace años los hinchaban a base de bien) y les podemos “apretar” un poco.  No hay que olvidad el tema de los seguros, el de responsabilidad civil suele ir acompañado de la colegiación, y el de la consulta con la compañía que elijas. Si estás alquilado tendrás que negociar en el contrato quien paga el IBI (normalmente lo paga el dueño) y el impuesto de basuras (normalmente lo pagas tu). Hay que destacar que como autónomo tendrás que declarar tus ingresos cada tres meses, enero, abril, julio y octubre y pagar al estado un 21% de tus bebeficios, además de lo que te toque en la declaración de la renta, por lo tanto te recomiendo un gestor que se encargue gestionar las facturas que emitas y las compras que hagas. Si además de pacientes privados (donde no se repercute el IVA) trabajas con compañías de seguros o mutuas tendrás que restar el 21% de IRPF que dichas empresas te retienen, en resumen: un gestor, aunque cueste (50€/mes más lo que cobre por la renta) merece la pena.

Otra recomendación es comprar un buen programa de gestión de datos, que cumpla con la famosa ley de protección de datos, y trabajar con el desde el primer día; yo cometí el error de no hacerlo y tuve que ponerme al día de golpe, y os aseguro que pasar 2000 fichas a mano e informatizarlas no es lo que más me gusto de aquellas vacaciones. Merece la pena gastarse dinero en esto el primer día; yo gasto el i-fisio distribuido por Herycor, además puedes pagar un suplemento anual en concepto de soporte técnico bastante económico.

Por lo tanto y con todos estos datos y haciendo los cálculos por encima, el gasto de una consulta pequeña sin empleados, en modo alquiler y con una buena reforma, más autónomos, luz, agua, teléfono, gastos de limpieza (ahora es obligatorio el contrato aunque vayan pocas horas), impuestos, seguros, compra material fungible, mantenimiento, etc es aproximadamente de 1800 euros (mientras pagas la amortización durante por ejemplo 5 años); 1800/22 días laborables hace un total de 82 euros diarios de coste de tu consulta, a partir de ahí, lo que sobre es para vivir. Al principio harás paciente poco a poco, pero como todo el mundo dice, tu buen hacer y el boca a boca te traerá el éxito y la satisfacción del trabajo bien hecho.

De repente ya lo tenemos todo, ¡hay que abrir! poner un horario (y cumplirlo). Tenéis que saber que este trabajo nunca tiene fin, no cumpliréis el horario jamás y posiblemente descuidaréis a la familia, amigos y demás…durante un tiempo es lo que hay, aunque poco a poco hay que establecer unos márgenes e intentar cumplirlo pero…ya me contaréis.

Un saludo y ánimo emprendedores

Entrevista por @pablogarrigues: Las otras manos de la F1

Os paso la entrevista que me hizo mi amigo @pablogarrigues, uno de los mayores expertos en fórmula 1 en España. Con casi 3200 seguidores en twitter, este apasionado de la fórmula 1 ha conseguido atraer a miles de aficionados a su cuenta por la calidad de la información que nos acerca sobre la Fórmula 1.

imageskkEn su recién estrenado blog pablogarrigues.com nos introduce en el mundo de la velocidad con varios monográficos, vídeos, noticias y continuas actualizaciones. Hace unas semanas me propuso una entrevista sobre la fisioterapia en el mundo del motor, y como especialista en actividad física y deporte he contestado a sus preguntas lo mejor posible (por cierto, se aceptan sugerencias). Como deporte de alto nivel y precisión, la figura del fisioterapeuta es básica en el entramado de los equipos, el fisioterapeuta se convierte en muchos casos en la persona de confianza de los pilotos y con la que más tiempo pasan los fines de semana de gran premio.

Sin más os dejo a continuación el enlace para leer la entrevista:

Las otras manos de la fórmula 1

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i·BIBLIO: Técnicas de Liberación Posicional

descarga¿Qué libro me compro? ¿Será bueno? ¿Didáctico? en resumen ¿merece la pena? En la vida de cualquier fisio siempre hay un momento en el que nos planteamos estas preguntas. Cursos, másters, congresos, jornadas, ponencias, eventos donde aprendemos cosas nuevas, donde abrimos los ojos y aparece ante nosotros un sistema de trabajo que no conocíamos… algún autor que nos fascina. Entonces acabas comprando el libro, lo lees, relees, ojeas, almacenas, ni tocas…cualquier opción es posible.

Con esta entrada, abro una nueva categoría dedicada a la literatura que considero muy interesante/interesante/poco interesante/nada interesante y también la que considero más interesante para los estudiantes de fisioterapia. Además, en la medida de lo posible, intentaremos realizar un acercamiento al autor. Y como en todo artículo de opinión, lo normal es que encontremos mucha gente completamente en desacuerdo…y sois los más importantes, con argumentos, para crecer.

El libro que abre esta sección es TÉCNICAS DE LIBERACIÓN POSICIONAL, de Leon Chaitow, editado por El Sevier, que además viene acompañado por un DVD-ROM que incluye secuencias de vídeo de las técnicas que aparecen en el libro; se nos presenta un  texto muy interesante, fácil de seguir y con muchas ilustraciones y esquemas que lo hacen más atractivo. Chaitow es un osteópata (British College of Osteopathic Medicine), naturópata, acupuntor inglés que ha escrito más de 60 libros, incluyendo algunos sobre salud natural, pero me voy a centrar en su trabajo sobre los tejidos blandos, donde es una verdadera eminencia reconocido a nivel internacional. Chaitow ha sido Senior Lecturer de la Universidad de Westminster, Londres, impartió clases desde 1993 a 2005 y de la que actualmente es Honorary Fellow. Además es un activo usuario de redes sociales como facebook.

chaitow¿Puede liberarse una articulación limitada sin ejercer fuerza? ¿se puede liberar de forma espontánea una miopatía que cursa con tensión excesiva? ¿es posible aliviar el dolor de forma instantánea, simplemente manteniendo los tejidos dolorosos en una posición de relajación? 

El autor plantea estas tres preguntas y nos sugiere, con datos clínicos en la mano, que la respuesta, en ocasiones, es afirmativa. Una de las afirmaciones que más me llamaron la atención al iniciar la lectura es que las técnicas de liberación posicional pertenecen principalmente a una clase de modalidades que invitan al cambio, en lugar de forzarlo, a la hora de tratar los tejidos en disfunción. En el libro se nos presentan distintas técnicas de liberación posicional y sus variaciones, las más importantes son:

  • Tensión/contratensión (TCT)
  • Técnicas funcionales
  • Liberación posicional facilitada
  • Liberación fascial
  • Manipulación craneal
  • Vendaje propioceptivo
  • Movilización con movimiento
  • Método Mackenzie
  • Técnica sacrooccipital (TSO): bloque y cuñas

Pero, ¿qué son realmente las técnicas de liberación posicional? En la contraportada del libro las define como tratamientos manuales suaves para el dolor y el espasmo muscular que implican el reajuste del tono muscular y la mejora de la circulación sanguínea.,Si tuviera que ponerlo un pero, y aunque no todo me convence (también por desconocimiento), sería el último capítulo donde nos plantean el tratamiento y aplicación de técnicas posicionales en animales, y donde personalmente creo que los fisioterapeutas no debemos entrar, los animales son de los veterinarios, así que si nos dedicamos a ello debemos estar asesorados (dirijidos) por profesionales que conozcan la anatomía y función propia de los animales.

Para terminar tan solo pediros vuestra opinión y experiencias y sugerencias para continuar en el futuro con el proyecto i·Biblio y con el acercamiento a autores.

Un saludo

Breve aproximación a los Puntos Gatillo, al Síndrome Miofascial y a la Punción Seca

images (1)La primera entrada de 2013 la vamos a dedicar a los Puntos Gatillo Miofasciales. Llevaba tiempo rondando una entrada sobre el síndrome del dolor miofascial y tras la entrada que publicó Orlando Mayoral en El Blog de los Puntos Gatillo, me he animado a hacer una aproximación a la punción seca y al dolor miofascial, dedicada sobretodo a pacientes por una lado y por el otro estudiantes de fisioterapia y fisioterapeutas recién titulados que quieran conocer una fantástico instrumento de trabajo y no sepan por dónde empezar a formarse. Yo les recomiendo empezar por esta técnica, a mi me abrió los ojos y me animó a seguir estudiando.

Cuando allá por el año 2007, junto con mi amigo Pablo Gisbert de Alcoi, me apunté al curso que impartían en el ICS de Elche, no tenía ni idea de la herramienta que iba a conocer y que tanta satisfacción me iba a proporcionar, la punción seca. Las primeras diapositivas del curso definían el Síndrome de Dolor Miofascial como el conjunto de signos y síntomas producidos por los PGM, y estos eras un “foco hiperirritable dentro de una banda tensa de un músculo esquelético” que “es doloroso a la comprensión y puede provocar un dolor referido característico, disfunción motora y fenómenos autonómicos”. Otra forma de definir un PGM sería decir que son pequeñas contracturas musculares causadas por placas motoras disfuncionales.

Lo primero que hay que presentar son las características de los PGM y cómo los fisioterapeutas las vamos a utilizar en nuestra práctica clínica para reconocerlos y poder tratarlos.  Los PGM pueden ser, dependiendo de su localización, centrales o insercionales y atendiendo a su actividad clínica activos o latentes.

Las características principales que nos encontramos en la clínica de los PGM son fundamentalmente siete,  algunas de ellas son utilizadas como pieza clave en los criterios diagnósticos:

  • Tensión a la palpación y banda tensa palpable
  • Focalidad del dolor a la palpación
  • Respuesta de espasmo local (REL)
  • Dolor referido
  • Rigidez y acortamiento
  • Debilidad del músculo y dolor a la contracción
  • Mecanismo activador de los PGM

Los criterios diagnósticos más empleados actualmente son los propuestos por Travell y Simons:

  • Banda tensa palpable, signo del salto.
  • Focalidad del dolor a la palpación
  • Reconocimiento del dolor a la palpación por el paciente
  • Limitación del movimiento con dolor al máximos estiramiento.

Fuentes de activación de los PGM:

  • Estiramientos forzados
  • Movimientos repetidos y alteraciones posturales.
  • Musculatura fatigadas + enfriamiento.

Factores de perpetuación:

  • Dismetria MMII
  • Asimetría pélvica
  • Pie Morton: segundo meta más largo de lo normal
  • Disfunción somática articular
  • Problemas posturales
  • Cicatrices
  • Nutricionales: vitaminas B1, B6, B12, C, Ac Fólico, Ca, K, Fe
  • Metabólicos – Endocrinos: Hipotiroidismo, hiperuriciemia, hipoglucemia.
  • Psicológicos: depresión, ansiedad.
  • Infecciones crónicas: virus, bacterias, parásitos
  • Otros: alteración del sueño, radiculopatías, enfermedades viscerales crónicas.

Una vez descritas las características más importantes de los PGM, de cómo los podemos reconocer, cómo se van a presentar, por qué han aparecido y cómo se pueden mantener el tiempo, tenemos que enfrentarnos a cómo los tratamos y las formas distintas de abordaje. Existen dos planteamientos: tratamiento conservador y tratamiento invasivo. El tratamiento conservador lo vamos a clasificar a bien como técnica manual o como técnica instrumental. Las técnicas manuales son:

  • Estiramiento analítico, para músculos poco irritables, valorando siempre el antagonista y nunca produciendo dolor.
  • Strech & Spray, donde el estímulo cutaneo con el frio permite bloquear el estimulo doloroso del estiramiento.
  • Técnicas de compresión,liberación por presión, aumentando la presión a medida que se va liberando la tensión en la banda.
  • Masoterapia, amasamientos y frotamiento longitudinal, estiramiento local del PGM.
  • Relajación postisométrica de Lewit, técnicas de energía muscular de Mitchell y técnicas de FNP.
  • Técnicas inhibitorias, Ward, Jones y Chaitow.

Las técnicas instrumentales serían las técnicas en las que empleamos termoterapia mediante ultrasonidos, calor húmedo, electroterapia con TENS, diadinámicas, terapia combinada, microcorrientes, ondas de choque, láser, biofeedback. Tanto las técnicas manuales como las instrumentales son técnicas que no deben aplicarse de forma aislada, sino combinadas para tener mayor éxito en nuestros tratamientos.

En cuanto al tratamiento invasivo o punción seca, nos encontramos dos vías de trabajo, bien superficial, como plantea Baldry, o bien profundo tal y como nos proponen Travell, Simons, Hong y otros. Baldry plantea una técnica poco profunda, como máximo de 1 cm, sin llegar al músculo, de tal forma que nos presenta una técnica sin peligros que combinada con otras técnicas, y aunque faltan estudios que confirmen su efectividad, nos aportan unos excelentes resultados.

Pero la verdadera protagonista es la punción profunda, que consiste en el empleo del estímulo mecánico de una aguja como agente físico para el tratamiento del SDM y de los  PGM, y aunque existen diferentes variedades, parece que la más efectiva es la técnica de entrada y salidas rápidas de Hong, que busca REL en cada entrada y salida (salida hasta el tejido celular subcutaneo) hasta que desaparecen o hasta que el paciente no admite más la técnica (tolerancia). Para que la técnica invasiva tenga un buen resultado debemos conocer profundamente la anatomía y la colocación de los PGM, sino perderemos efectividad al realizar la técnica.

MARCO LEGAL: El Consejo General de Colegios de Fisioterapeutas de España aprueba en Asamblea General en Madrid el 19 de Noviembre de 2011, la resolución 05/2011:

  1. La Punción Seca sustentada en la evidencia científica, es una competencia propia del fisioterapeuta. Las vías de formación deben exigir la titulación de Diplomado o Graduado en Fisioterapia como requisito indispensable para el acceso a los estudios profesionalizantes, siendo el marco universitario establecido y la formación por los colegios profesionales los más adecuados para tal fin.
  2. Toda regulación profesional de la Punción Seca deberá recoger en su postulado la obligatoriedad de la obtención previa del título oficial vigente para el ejercicio profesional de la Fisioterapia.

BIBLIOGRAFÍA:

  1. Martínez JM, Pecos D. Diagnostic criteria and clinical features of myofascial trigger points. Fisioterapia 2005;27(2):65-8.
  2. Mayoral O. Invasive physical therapy in myofascial pain syndrome. Fisioterapia 2005;27(2):69-75.
  3. Mayoral O, Romay H. Conservative physical therapy in myofascial pain syndrome. Rev Iberam Fisioter Kinesol 2005;8(1):11-6.
  4. Mayoral O, Torres M. Invasive physical therapy and dry needling. Report on the effectiveness of dry needling in the treatment of myofascial pain syndrome and its use in Physical therapy. Cuest fisioter. 2009, 38(3):206-217

Principios básicos para trabajar con la salud de las personas (I): Vocación y responsabilidad.

Esta mañana me he encontrado con una situación cada vez más habitual, que me ha hecho pensar por qué me dedico a trabajar con la salud de las personas. La respuesta es fácil, no me imagino trabajando en otra cosa, esta es mi profesión, sino sería enfermero, auxiliar, médico, farmacéutico  podólogo, pero todo relacionado con la salud, es lo que me  llena; deduzco pues que esto es lo que llamamos vocación, del latín. vocatĭo, -ōnis, acción de llamar. Según la RAE, la vocación es una inclinación hacia un estado, profesión o carrera, en este caso hacia la fisioterapia.

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De buenas a primeras no suelo pensar en estas cosas, pero hay veces…

Paciente de 36 años, en principio solo destacamos dos datos en la anamnesis: accidente de tráfico hace 7 años y cesárea hace 7 meses; acude a rehabilitación con la siguiente prescripción: 10 SESIONES FISIOTERAPIA RAQUIS CERVICAL Y DORSAL, Diagnóstico: Cervicodorsalgia. No se realiza ninguna prueba complementaria. Tratamiento farmacológico a base de relajantes musculares y aine’s. Hasta aquí, y sin entrar en detalles, todo más o menos correcto. Es en este momento cuando la paciente me cuenta las observaciones del traumatólogo que la visitó y entrecomillo porque lo merece:

“He ido al traumatólogo y me ha dicho que si con diez sesiones de fisioterapia no se cura es que será un hernia y nos plantearemos operar”

imagesSeguramente, o eso espero, estas no serán las palabras exactas del doctor. El paso del tiempo desde la visita, el dolor y la rigidez, habrán distorsionado sus palabras, pero…cuando la paciente te dice que el diagnóstico fue sin levantarse de su escritorio empiezas a pensar muchas cosas y no todas positivas. Es en este momento cuando piensas, ¿a este hombre le gustará su trabajo? Su trabajo, creo, no es operar, su trabajo es decidir qué es mejor para la salud de sus pacientes.

Si, y que nadie lo dude, esto es una crítica sin concesiones a todos los profesionales sanitarios, incluidos los fisioterapeutas, que creen que lo que hacen es la única forma de tratamiento posible. No hablo exclusivamente del trabajo multidisciplinar, estoy hablando de la responsabilidad que tenemos por el hecho de trabajar con la salud de las personas, que sepamos aplicar nuestras herramientas de trabajo mejor que nadie no significa que todos los pacientes que se nos presentan sean sensibles de ser tratados por nosotros.

En cuanto a lo de “vamos al fisio a ver si funciona” ¿esto qué es? Los fisioterapeutas nos formamos y nos actualizamos diariamente para estar, y que nadie se equivoque, a la altura de nuestros pacientes, y no para trabajar mejor, ni solucionar sin intervenciones, ni para ser ni más alto ni más guapo que nadie. Si un paciente nuestro necesita otro profesional, lo derivamos porque sabemos que es mejor para el paciente, y además nos preocupamos por saber cuales van a ser las actuaciones que pueden recibir por otros profesionales, únicamente mirando por la salud de nuestros pacientes.

Para concluir diré que la vocación y la responsabilidad son para mi los pilares fundamentales para trabajar con la salud de las personas; la vocación es imprescindible y la responsabilidad es elemental; es tan importante saber que podemos hacer como que no podemos hacer.

¿Qué es lo verdaderamente importante?

Durante los últimos tiempos la marca fisioterapia, de la que tanto se habla, está devaluada. No para los fisioterapeutas, para nosotros todo lo contrario, está cogiendo impulso, pero en la calle no es lo mismo. No recuerdo cuando empezó, hace ya un par de años que vengo detectando que los pacientes acuden a las consultas desconfiados, sin saber lo que les vas a hacer, pero teniendo muy claro que no les vas a hacer.

En el símbolo de la fisioterapia aparece un rayo rodeado por dos serpientes. Los pacientes llegan “rebotados” de otros centros cansados de estos tratamientos tradicionales, y habitualmente alguno suele decir: como me pongas corrientes no vuelvo. Lo primero que tengo que aclarar es que la crítica es al sistema, y no a los profesionales. Es evidente que un tratamiento que conste tan solo de electroterapia analgésica, termoterapia por ultrasonidos y/o infrarrojos u onda corta, muy posiblemente se quede corto y a menudo ineficaz. El tiempo y sobre todo el dinero marcan las pautas de los tratamientos. Creo que el funcionamiento de los Centros de salud y las mutuas son los responsables de esta “desconfiaza” por parte del usuario; existen distintos intereses pero con la misma finalidad, gastar menos.

Las mutuas tan solo tienen un objetivo: que el paciente se vaya a trabajar. Venden humo diciendo que respaldan al paciente ante la lesión laboral, pero mi experiencia me dice que están al lado del paciente mientras está sano, en cuanto les cuesta dinero, ya no lo están. El único objetivo es que esa persona (no olvidemos que cabe la posibilidad de que no sea un estafador y tenga un problema real y doloroso) coja el alta y vuelva a su puesto laboral cuanto antes, costando menos dinero a la mutua, que es la que paga parte de la baja. He tenido el “placer” de trabajar en dos mutuas haciendo sustituciones de verano y en ambas tuve la impresión de lo que reflejo, el paciente era lo de menos. La productividad del pobre fisioterapeuta no se medía en relación a los pacientes sanados, sino en las altas laborales.

En cuanto a los centros de salud, donde tengo mucha más experiencia, me he encontrado otra situación. Las características del paciente tipo son de una persona de más de 60 años, con dolores intensos, falta de movilidad y lo realmente grave, ¡lleva un año esperando a que le llamen! ¿Por qué? Existe un patrón que tiene el objetivo de ahorrar costes pero que en la mayor parte de los casos lo incrementa y lo multiplica.

Ejemplo:

  • Clínica: Mujer con dolor en el hombro que aparece al peinarse, planchar y abrocharse el sujetador (se que lo estáis pensando). Partimos desde el punto que la paciente va a su médico en cuanto le aparece el dolor, aunque rara vez ocurre esto.
  • Evaluación: con suerte movilización pasiva del hombro buscando limitaciones.
  • Tratamiento: antiinflamatorios durante una semana (y si persiste vuelva).
  • Evolución: paciente que a los 15 días vuelve diciendo que ha notado cierto alivio pero en cuanto deja de tomar los Aines vuelven las molestias. 15 días.
  • Tratamiento: tome otra caja de antiinflamatorios un poco más fuertes y no se olvide del protector gástrico y le voy a mandar unas placas. Debe de tener usted una inflamación en el manguito rotador y con la edad, acompañar una tendinits con artrosis no es muy bueno. Cuando le hagan las Rx pida cita y las vemos.
  • Evolución: con un poco de suerte a los 15 días (mucha suerte) le hacen las placas y a vamos a nuestro médico, que la mira y remira, y dice, ¡artrosis! y como a la pobre señora le duele mucho, le manda a el traumatólogo del centro de especialidades para que la valore. 15 + 21 = 5 semanas desde la aparición del dolor.
  • Traumatólogo: 2 – 3 meses después de visitar a nuestro médico de cabecera y que este nos mandara al trauma, nos llaman del centro de especialidades y el buen doctor/cirujano nos visita, ¿qué le pasa señora? pues mire, me duele el hombro desde hace aproximadamente 4 meses, al principio llegaba hasta el primer estante de los estantes de la cocina, pero ahora necesito que me ayuden. Me hicieron unas placas y…¡Un momento! ¿Qué hombro? El derecho…bien bien y qué quiere un resonancia? Venga pues, vamos a hacerle una resonancia y vamos a ver…entregue este papel fuera y ya le llamarán (y todo sin levantarse de su silla).
  • RMN: a los dos meses le hacen la resonancia y al mes le vuelve a visitar al trauma. 3 meses más y ya vamos por 7 meses desde la aparición del dolor. Sin entrar en detalles el doctor confirma un engrosamiento del manguito de los rotadores y un rotura parcial del supraespinos y varias cosas más que pone en el informe del especialista en radiología. El doctor decide mandarte a rehabilitación, pero para eso te tiene que ver el médico rehabilitador, tendré que esperar 1 – 2 meses más para que llegue el gran momento.
  • Médico rehabilitador: a ver, si, tendinitis manguito rotador, mmm ultrasonidos y iontoforesis con volt…diclofenaco (no diré marcas), lleve esto a su centro de salud y ya le llamarán. Ese mismo día, sale la señora corriendo del doctor, va a su centro de salud, entrega en el gimnasio la carta para hacer rehabilitación y el fisio le dice que cuando tenga un hueco le llamará. Como no es una urgencia, como un intervención quirúrgica, pasa a la lista de espera, que puede ser de como mínimo un mes. Al mes le llaman y empieza rehabilitación con el fisioterapeuta a los 10 meses tras la aparición del dolor.
  • ¿Tras 10 meses y 10 sesiones de electro, ultrasonidos, hielo, escalera, rueda y lo que sea, de verdad alguien piensa que el hombro de la pobre señora va a estar solucionado? Pues aún así, hay fisioterapeutas que lo consiguen, y lo que no lo consiguen, con un poco de suerte tienen algo más de tiempo o dedican parte de su tiempo (vocación) para hacer lo posible por sacar ese hombro adelante.

NOTA: ¿una Eco no nos habría sacado de dudas el primer día? No se, yo solo pregunto

Este ejemplo es posiblemente una exageración (y a conciencia) de la situación real, pero tiene matices con los que nos encontramos todos los días. A mi juicio creo que el paciente ha sido visto por tres doctores antes de llegar al fisioterapeuta, y a lo mejor no hacía falta tanto rodeo. Se de buena mano que hay médicos de cabecera que piden poder mandar a pacientes a rehabilitación sin pasar por tanto trámite, con el único objetivo de favorecer la salud de su paciente (que es lo más importante). Tengo la sensación que todo es por evitar hacer pruebas caras, y lo alargamos tanto entre todos que al final acaba realizándose todas las pruebas posibles y lo que es peor, la lesión se perpetua.

A pesar de que profesionalmente me dedico a la fisioterapia privada, tengo que decir bien alto que creo, y mucho, en la fisioterapia en atención primaria y hospitalaria, pero creo que hay que sentarse y organizarnos un poco, por que el usuario empieza a darse cuenta de que va de un lado para otro sin ningún beneficio.

#3NFSR: La fisioterapia en su máxima expresión

Comité organizador fisioterapia sin red

“Somos un grupo de amigos, nos juntamos 8 por Internet, luego 12 y hoy somos 225”

Esta frase pronunciada por @villovi_fisio a la hora de finalizar las jornadas, resume perfectamente el poder que tenemos como colectivo. Colectivo en el que cabemos todos independientemente de nuestras especialidades. Hoy he entendido el eslogan:  “inteteligencia colectiva en conocimiento en fisioterapia 2.0”.

Este fin de semana se ha celebrado en Valencia la I Jornada Clínica de Fisioterapia Sin Red. Muchos de los allí presentes hemos ido conociendo este movimiento durante los últimos meses, al menos ese es mi caso, y este sábado 3 de noviembre de 2012 pasará a la historia de la fisioterapia por varias razones. La primera es la jornada en si misma, 4 profesionales presentando un método o concepto, más o menos conocido, y lo más novedoso, los 4 abordan 4 casos reales. La segunda es las ganas de cambio en la realidad de la fisioterapia, un cambio que haga crecer a la profesión y que llegue a la madurez. Este espíritu se ha contagiado a los presentes. Si queréis pruebas solo tenéis que comprobar el hastag #3NFSR que ha sido TT durante unas horas el sábado 3 de noviembre.

Pepe Guillart,  nos habló del abordaje en el método Mackenzie, desconocido totalmente para mi, pero desde hoy mismo voy a explorar el método por las múltiples posibilidades que nos da. El método Mackenzie, más allá de efectividad que tiene a la hora de tratar patología de la espalda, nos muestra como la observación en fisioterapia es sumamente importante. Robin Mackenzie, descubrió de forma casual, observando a sus pacientes, una forma de trabajo desarrollada al aplicar una serie de movimientos en la columna lumbar.

En cuanto a Iván Bennasar, nos propone un concepto en el que el ejercicio es la base del tratamiento. En su exposición consiguió que nos sintiéramos identificados, ¡que poco peso tienen los ejercicios en nuestro trabajo! Aunque el paciente no tuvo los beneficios esperados, al menos los que yo esperaba, tengo que decir que creo que era la exposición más complicada de todas, y el paciente no era nada fácil.

Carlos Rodriguez se encargo de introducirnos en neurología, INN – Neurodinámica,  y en lo bonito y preciosista de esta especialidad de la fisioterapia, creo coincidir con tod@s cuando digo que su ponencia fue la gran triunfadora del día. El tratamiento de la hemiparesia que pudimos ver fue sencillamente sublime, el buen uso de los tiempos, la actitud hacia el paciente y hacia la patología y como pudimos ver un tratamiento de tanto nivel que al acabar el público se puso en pie para dedicar una gran ovación al fisioterapeuta. Pocas veces tenemos la oportunidad de ver un trabajo tan íntimo y personal y el sábado en estas maravillosas jornadas pudimos disfrutarlo.

“La cabeza es redonda para cambiar el sentido del pensamiento” F.Picabia

Personalmente también me ha gustado mucho la última intervención de Julio Hernández que con mucha delicadeza ha ido desgranando poco a poco la patología de la paciente. Esta no era un paciente fácil, con una patología complicada, mucho tiempo de evolución, mucho tratamiento inútil, y se presentaba ante nosotros en un marco que seguramente le ha impactado, al final la paciente ha desarrollado una reacción emocional, llorando en plena sala, supongo que harta de ir de lado a lado y que su dolor, que le impide realizar AVD, no desaparezca.

Cuando terminaron las ponencias, comenzó un mesa redonda donde se abordaron aspectos técnicos que habían ido a pareciendo durante las ponencias de estos 4 supercracks de la fisioterapia, pera aparecieron otras cuestiones muy interesantes: la identidad de los fisioterapetas, el pensamiento crítico como base de nuestros abordajes, el razonamiento clínico como guía en nuestros tratamientos, el papel de las universidades la “educación” de los alumnos hacia la evidencia científica. Detrás de todos estos aspectos creo que había de forma enmascarada la sensación de lo que en realidad  hablábamos era de la marca fisioterapia y de cómo empezar a potenciarla, encontrar nuestro lugar y hacernos fuertes en él, investigando desarrollando proyectos como por ejemplo en el que estábamos en ese mismo momento. Creo que en el fondo de lo que allí se habló fue de fisioterapia en su máxima expresión.

Queda mucho trabajo por hacer, y el 2.0 es un buena forma de comenzar.

Un saludo

Os dejo unos enlaces a otros blogs que han escrito sobre el evento, merece la pena:

@blogfisio                                                      http://blogfisio.wordpress.com/2012/11/04/3nfsr-no-hace-falta-decir-mas/    @fisioactividad                                                   http://pakk23.wordpress.com/2012/11/05/3nfsr-i-jornadas-clinicas-fisioterapia-sin-red-ii/

Aquí estoy @fisiomasaje (Elisa) en el congreso

@fisiomasaje  y @vike81, desvirtualizados 

La vuelta al cole

Hace años que vengo pensando que debo estudiar algo más, y este jueves, con mucha ilusión empiezo osteopatia. Muchos diréis que a estas alturas, con un hijo de 6 meses,  ¡vaya jaleo! Era ahora o nunca, espero que el esfuerzo merezca la pena. Aunque llevaba tiempo dándole vueltas no me decidía y mucho menos dónde matricularme. La escuela de osteopatía de Madrid, la EFO o la Escola d’Osteopatia de Barcelona eran las tres posibilidades más viables. De las tres había oído hablar bien, de alguna había oído que no me dejara llevar por lo cuadriculados de sus profesores y de otras que no están tan bien organizadas y no siguen unos esquemas prefijados, pero la decisión la tome cuando un profesor de una de ellas me dijo que: “fuera dónde fuera que estudies, mantengas una actitud crítica y que amplíes todo lo que puedas en los libros y en la literatura medico-científica (osteopática y sobretodo no osteopática). Para estudiar osteopatía uno debe tener la mentalidad abierta pero, cómo se suele decir, no tan abierta como para que se te caiga el cerebro”. Gracias a este consejo la decisión fue más fácil, el problema no era cómo ni dónde iba a recibir la formación, sino cual iba a ser mi actitud. En realidad todo depende de mi, por lo tanto me decidí por la más próxima a casa, la sede en Valencia de la Escuela de Osteopatia de Madrid.

De la osteopatia me atrae la anatomía, el conocimiento profundo de la estructura del cuerpo humano es básico. La anatomía descriptiva, características especiales de las estructuras, fisiología y neurofisiología, análisis biomecánico, patología (disfunciones), tratamientos y sobretodo diagnóstico: análisis de la postura, desequilibrios, compensaciones, dolor, examen de los reflejos, tests ortopédicos y de movilidad, etc. Se positivamente que no es la única forma de abordaje en terapia manual, como McKenzie y Neurodinámica, ni la mejor ni la más completa. Hace tiempo que he llegado a la conclusión de que hay que conocer cuantas más disciplinas mejor, y la osteopatia me atrae especialmente, así que espero que la expectativas que tengo se cumplan.

“Sin un buen diagnóstico, las técnicas y abordajes no sirven de nada”

Podemos aprender mil técnicas, mil abordajes, mil formas de tratamientos, pero si no somos capaces de realizar un buen razonamiento clínico, el tratamiento será un fracaso puesto que no estaremos trabajando el origen del problema, tan solo estaremos incidiendo en alguno de los síntomas que dicho problema presenta. Por lo tanto, no debemos perder el norte, el juicio clínico, la evidencia científica es lo que nos guía en nuestro trabajo diario como fisioterapeutas, así es como lo veo yo, y esto es lo que espero de la osteopatia, que me aporte razonamiento y nuevos conocimientos y me de herramientas para abordar las lesiones/patologías/disfunciones con mayores garantías.

Así que, de ahora en adelante, publicaré una serie de entradas dedicadas a resumir los fines de semana osteopáticos. El jueves comenzamos con el Seminario 1: Bases Metodológicas, Biomecánica, Neurofisiología Osteopática, introducción al diagnóstico y a las técnicas osteopáticas. Razonamiento clínico osteopático.

Un saludo

Neuroplasticidad

El sábado por la noche, a punto de apagar la televisión tuve la genial idea zapear una vez más antes de acostarme. Eran las doce y se me hicieron casi las tres viendo en La 2 “La noche temática”. La noche contaba con tres documentales, el primero El misterio del Alzheimer, el segundo La plasticidad del cerebro y para terminar Arréglame el cerebro. El misterio del Alzheimer presenta a personas que están ayudando a resolver el misterio de la enfermedad con métodos inusuales. Arréglame el cerebro, nos presenta el método diseñado por Barbara Arrowsmith en el que mejoran la capacidad de aprendizaje gracias a una serie de ejercicios, aunque también nos alerta de las dudas que genera por la falta de evidencia científica, incluso es tachado de timo y fraude. Ambos documentales son interesantes pero el que más nos ha llamado la atención por su calidad es el segundo: LA PLASTICIDAD DEL CEREBRO, donde el Dr. Norman Doidge (investigador y psiquiatra) viaja por Estados Unidos entrevistándose con figuras relevantes en el mundo de la neurología y en concreto de la neuroplasticidad y con algunos pacientes que han sido testigos en primera persona de las posibilidades que les ha dado la neurorehabilitación. A continuación presentaré a los protagonistas brevemente y transcribiré sus propuestas.

La primera parada la hace en la Universidad de Winconsin-Madison destacando el trabajo de Paul Bach-y-Rita (1934-2006) y su equipo, pioneros y visionarios de la neuroplasticidad, y que defienden que el cerebro es lo suficientemente flexible, plástico e inteligente para analizar cualquier información precisa que se le envíe. Junto con Mitch Tyler y Yuri Danilov, desarrolló artilugios que usaron en rehabilitación, afirmando que era posible reorganizar el cerebro utilizando la sustitución sensorial como herramienta en neurorehabilitación. [Artículos P Bach y Rita]

La segunda parada del viaje es en Toronto, en la escuela Arrowsmith, que dirige Bárbara Arrowsmith, protagonista del documental Arréglame el cerebro. Ella misma nos explica como de pequeña sufrió graves discapacidades de aprendizaje, zonas cognitivas con retraso en el desarrollo que se manifestaban con dificultades en el habla, en la orientación espacial de sus miembros y con la incapacidad de comprender como relacionar los símbolos. Tras leer sobre neuroplasticidad, y que por medio de una estimulación específica podía cambiar el cerebro a nivel fisiológico, permitiendo avanzar en el aprendizaje, desarrolló una serie de ejercicios (específicos cognitivos) que en unas semanas empezaron a dan unos resultados extraordinarios. Como ya he comentado, el programa de Barbara Arrowsmith genera mucha polémica entre la comunidad científica.

En ScientificLearning, y con Mike Merzenich a la cabeza, los métodos de aprendizaje y entrenamiento cerebral para niños, dan excelentes resultados en personas adultas y de avanzada edad para mejorar su memoria. Mike Merzenich (Universidad de California, San Francisco) es un científico que se dedica a la innovación de las aplicaciones prácticas en el campo de la plasticidad del cerebro, trabajando los mapas cerebrales. Hasta hace relativamente poco, se creía que los mapas cerebrales eran fijos, inmutables, pero Merzenich descubrió que estos mapas, con entrenamiento y ejercicio, pueden crecer y fortalecerse. Actualmente está trabajando en una amplia gama de terapias conductuales.

En Birmingham, Alabama, encontramos la Clínica Terapéutica Taub, donde Edward Taub y su equipo de terapeutas trabajan con la terapia de movimiento inducido por restricción (CIMT) que se utiliza en personas con ACV, que han dejado de utilizar el lado afectado no por que no puedan sino por que no lo intentan. Tras la CIMT, se observa que la zona sana del cerebro, es reclutada para producir el movimiento de la extremidad afectada, este concepto es el que el Dr Taub denomina neuroplasticidad. La CIMT no solo tiene efectos positivos en ACV, también en patologías desarrolladas por quimioterapia y radiación, incluso en niños con parálisis cerebral, demostrando ser efectiva. [Artículos Edward Taub]

En la Universidad de Harvard, Álvaro Pascual-Leone (nacido en Valencia), le da un giro a la neuroplasticidad y propone que un exceso de esta puede favorecer desordenes como el autismo y síndrome de Asperger. Pascual-Leone plantea un pregunta: ¿podría la hipersensibilidad que aparece en algunas patologías deberse a una hiperconexión cerebral? Pascual-Leone reflexiona sobre esta cuestión y piensa que si su hipótesis es cierta, explicaría estos desordenes y podría tratar a estos pacientes, disminuyendo su sintomatología, modulando la plasticidad cerebral. Aquí os dejo el enlace para que veáis a Álvaro Pascual-Leone en redes con Eduard Punset hablando de la neuroplasticidad. VER VIDEO. [Artículos Álvaro Pascual-Leone]

“Cuando la neuroplasticidad la utilizamos para mejorar nuestros sentidos puede ser una bendición, pero cuando trabaja para el dolor, puede convertirse en una maldición” Norman Doidge.

Esta frase nos sirve para enlazar el documental con la parte en la que Vilayanur S. Ramachandran (Universidad de California, San Diego). Ramachandran estudia cómo tras  la amputación de un brazo se produce un desajuste en las conexiones, de tal forma que la plasticidad se puede transformar en dolor del miembro fantasma. Sabemos que los pacientes que han sufrido amputaciones “sienten” el miembro, pero advierte que porcentaje importante de los pacientes, “siente” el miembro paralizado, rígido, incluso aparece dolor cuando intenta mover el miembro amputado. Ramachandran se pregunta si es posible que los mapas del rostro, hubiesen invadido los mapas correspondientes a los brazos, en pacientes con brazos amputados, puesto que en los mapas cerebrales encontramos que la región de la mano se encuentra adyacente a la del rostro. Al amputar una mano, existe una gran pérdida de capacidad sensorial y el estímulo en el cerebro desaparece, si tocamos entonces la cara del paciente, la sensación no llega solo al área cerebral encargada de recibir los estímulos de la cara, sino que también llega a la región cerebral de la mano amputada. Ramachandran propone un tipo de terapia en la que engaña de alguna manera al miembro fantasma movilizando la mano sana ante un espejo e imaginando que estamos moviendo la mano amputada. [Artículos VS Ramachandran][VÍDEO subtitulado de VS Ramachandran hablando de las neuronas en espejo]

“La idea de la neuroplasticidad esta fuera de toda duda” VS Ramachandran

Como habréis comprobado, he disfrutado enormemente de este documental, la idea de la neuroplasticidad me asombra y me atrae; el entrenamiento cererbral, el aprendizaje y sus aplicaciones me han fascinado. Recomiendo a todo aquel terapeuta que indague como yo voy a hacer en el tema y os facilito algunos enlaces y artículos de los neurocientíficos que en el participan para quien quiera profundizar en la neurociencia y neuroplasticidad cerebral.

Espero que lo disfrutéis.

El protocolo de los protocolos: el LCA

A propósito de un caso…

Empiezo una serie de posts dedicados a la rehabilitación pura y dura. Esto parece un poco alejado de lo que habitualmente hablamos, comentamos y discutimos en las redes sociales; puesto que estamos una época de importantes cambios en cuanto abordajes, técnicas y líneas de trabajo, y las recuperaciones parecen estar bien gestionadas; pero siempre hay alguien que puede aportar algo nuevo que nos puede servir a todos.

Cuando me enfrenté a mi primer ligamento cruzado anterior (LCA), el paciente acudió a la consulta con un documento de dos folios en el que venía estipulado por semanas el protocolo a seguir para la recuperación de su rodilla. Aún lo conservo y voy a a hacer un pequeño resumen:

Después de unos años de trabajo he de admitir que lo he utilizado en alguna ocasión, sobre todo al principio y más adelante para explicarle al paciente que toda recuperación tiene unos plazos que hay que respetar, en muchos casos para tranquilizar al paciente diciéndole “todo va bien, no te preocupes, estamos en donde tenemos que estar, no hay que tener prisa, no hay que pasarse”.

Lo primero que nos encontramos es la cicatriz. Hay que trabajarla, junto con la movilización de la rótula, aunque venga con las grapas, es importante despegar la cicatriz lo antes posible para evitar restricciones y adherencias que nos den problemas más adelante; en estos momentos la rodilla está hinchada, caliente y el paciente, ayudado de muletas, tiene un apoyo muy precario, puesto  que no está en condiciones y “tiene miedo”. Es el momento de la EEM de cuadriceps.

Es importante la higiene durante las primeras semana tras la intervención

Trabajo de la cicatricriz y electroestimulación del cuadrideps.

Posiblemente, el trance más duro tras la intervención y que marcará el ritmo de trabajo, es cuando empezamos con las movilizaciones, tanto llevando la rodilla a la extensión completa, prácticamente desde el primer día, como cuando llegue el turno de la flexión de la rodilla. Primero hasta los 90º y progresivamente, hasta llegar a hacerlo igual que con la otra pierna. Es doloroso, muy doloroso pero necesario, aunque, en mi opinión no es el único trabajo que hay que hacer a nivel de movilización, nunca hay que dejarse los deslizamientos y las rotaciones de la rodilla, junto con la movilización anteroposterior del peroné.También es la hora de empezar a potenciar de forma activa, y no solo nos centraremos en el cuandriceps, trabajaremos isquiotibiales, glúteos, psoas, gemelos, sóleo, etc, trabajando musculatura agonista y antagonista para favorecer un equilibrio muscular. Haremos estiramientos.

Ejercicio de potenciación de cuadriceps con lastres; el peso del lastre irá aumentando progresivamente.

Estamos ahora en la sexta semana de tratamiento, deberíamos conseguir en dos o tres semanas la flexión completa, y empezar a centrarnos en ejercicios de propiocepción sin descuidar la potenciación del MMII, aumentando peso y repeticiones. La propiocepción nos dará el control del equilibrio, coordinación y mantendrá la rodilla en un correcto estado de alerta ante cualquier cambio en la posición de la articulación. Los ejercicios propioceptivos son extensos y muy variados, la imaginación del terapeuta y la capacidad del paciente para realizarlos son fundamentales y su correcta realización y dominio, básicos para que la rehabilitación del LCA nos permita realizar actividades deportivas, llevando a la rodilla a un máximo estrés y que ésta responda con éxito. El plato de Boheler sin duda es el elemento propioceptivo más famoso, pero hoy en día encontramos gran cantidad de elementos que nos pueden ayudar, a mi me gusta el Bosu, pero cualquier método es bueno mientras nos permita conseguir nuestros objetivos.

Ahora el panorama es el siguiente: la rodilla empieza a funcionar, entre la semana 10 y 12 la movilidad es prácticamente total con molestias si nos arrodillamos y se sobrecarga cuando le exigimos; la bicicleta estática es nuestra gran aliada, aunque a mi personalmente me gusta salir a la calle y rodar al aire libre, pero esto no siempre es posible. Continuamos aumentando cargas progresivamente y realizando ejercicios de reflejos, cambios de ritmo, dirección, introducimos saltos con las dos piernas, ejercicios de potenciación con medias sentadillas (incluyendo o no gestos deportivos).

Media sentadilla con una pierna y salida en bicicleta


Entramos en la semana 12: la rodilla está cada vez más fuerte y la exigencia es mayor. Es el momento de empezar a trabajar en rampa, empezar a trotar, hacer bicicleta introduciendo series, trabajo en gimnasio, levantando más peso, haciendo repeticiones, de modereda a máxima intensidad, siempre progresando; trabajando todos los grupos musculares, compartimiento anterior, posterior, lateral, abdominales, lumbares, MMSS,  respiración, etc.  Ahora es cuando aparecen las sensaciones, tanto las buenas como las malas, es el momento de superar los miedos. El ligamento cruzado anterior, suturado hace unos meses, es fuerte y proporciona estabilidad a la rodilla. Entre el 4º y 5º mes empieza el entrenamiento, y en el caso particular de Willy, la readptación al deporte;  entrenamiento en agua, nadando y andando – trotando, salimos varias veces por semana en bicicleta, del llano pasamos al terreno irregular y corriendo pasamos del trote ligero a la carrera continua, fijando primero tiempos y más adelante empezando a hacer kilómetros. Justo 6 meses después de la intervención completa su primera carrera popular, y le siguen otras que le sirven de entrenamiento.

La confianza nos ayuda en la mejora diaria, nos fiamos de nuestras sensaciones, de nuestra rodilla.

Por último, el fin de semana pasado, 9 meses después de la intervención, completó su primer triatlón sprint en Valencia, el tiempo es mejorable, pero con su tesón y actitud  conseguirá mejorar en el futuro.

Compitiendo en bicicleta y llegando a meta en el Triatlón de Valencia 2012 modalidad sprint