#3NFSR: La fisioterapia en su máxima expresión

Comité organizador fisioterapia sin red

“Somos un grupo de amigos, nos juntamos 8 por Internet, luego 12 y hoy somos 225”

Esta frase pronunciada por @villovi_fisio a la hora de finalizar las jornadas, resume perfectamente el poder que tenemos como colectivo. Colectivo en el que cabemos todos independientemente de nuestras especialidades. Hoy he entendido el eslogan:  “inteteligencia colectiva en conocimiento en fisioterapia 2.0”.

Este fin de semana se ha celebrado en Valencia la I Jornada Clínica de Fisioterapia Sin Red. Muchos de los allí presentes hemos ido conociendo este movimiento durante los últimos meses, al menos ese es mi caso, y este sábado 3 de noviembre de 2012 pasará a la historia de la fisioterapia por varias razones. La primera es la jornada en si misma, 4 profesionales presentando un método o concepto, más o menos conocido, y lo más novedoso, los 4 abordan 4 casos reales. La segunda es las ganas de cambio en la realidad de la fisioterapia, un cambio que haga crecer a la profesión y que llegue a la madurez. Este espíritu se ha contagiado a los presentes. Si queréis pruebas solo tenéis que comprobar el hastag #3NFSR que ha sido TT durante unas horas el sábado 3 de noviembre.

Pepe Guillart,  nos habló del abordaje en el método Mackenzie, desconocido totalmente para mi, pero desde hoy mismo voy a explorar el método por las múltiples posibilidades que nos da. El método Mackenzie, más allá de efectividad que tiene a la hora de tratar patología de la espalda, nos muestra como la observación en fisioterapia es sumamente importante. Robin Mackenzie, descubrió de forma casual, observando a sus pacientes, una forma de trabajo desarrollada al aplicar una serie de movimientos en la columna lumbar.

En cuanto a Iván Bennasar, nos propone un concepto en el que el ejercicio es la base del tratamiento. En su exposición consiguió que nos sintiéramos identificados, ¡que poco peso tienen los ejercicios en nuestro trabajo! Aunque el paciente no tuvo los beneficios esperados, al menos los que yo esperaba, tengo que decir que creo que era la exposición más complicada de todas, y el paciente no era nada fácil.

Carlos Rodriguez se encargo de introducirnos en neurología, INN – Neurodinámica,  y en lo bonito y preciosista de esta especialidad de la fisioterapia, creo coincidir con tod@s cuando digo que su ponencia fue la gran triunfadora del día. El tratamiento de la hemiparesia que pudimos ver fue sencillamente sublime, el buen uso de los tiempos, la actitud hacia el paciente y hacia la patología y como pudimos ver un tratamiento de tanto nivel que al acabar el público se puso en pie para dedicar una gran ovación al fisioterapeuta. Pocas veces tenemos la oportunidad de ver un trabajo tan íntimo y personal y el sábado en estas maravillosas jornadas pudimos disfrutarlo.

“La cabeza es redonda para cambiar el sentido del pensamiento” F.Picabia

Personalmente también me ha gustado mucho la última intervención de Julio Hernández que con mucha delicadeza ha ido desgranando poco a poco la patología de la paciente. Esta no era un paciente fácil, con una patología complicada, mucho tiempo de evolución, mucho tratamiento inútil, y se presentaba ante nosotros en un marco que seguramente le ha impactado, al final la paciente ha desarrollado una reacción emocional, llorando en plena sala, supongo que harta de ir de lado a lado y que su dolor, que le impide realizar AVD, no desaparezca.

Cuando terminaron las ponencias, comenzó un mesa redonda donde se abordaron aspectos técnicos que habían ido a pareciendo durante las ponencias de estos 4 supercracks de la fisioterapia, pera aparecieron otras cuestiones muy interesantes: la identidad de los fisioterapetas, el pensamiento crítico como base de nuestros abordajes, el razonamiento clínico como guía en nuestros tratamientos, el papel de las universidades la “educación” de los alumnos hacia la evidencia científica. Detrás de todos estos aspectos creo que había de forma enmascarada la sensación de lo que en realidad  hablábamos era de la marca fisioterapia y de cómo empezar a potenciarla, encontrar nuestro lugar y hacernos fuertes en él, investigando desarrollando proyectos como por ejemplo en el que estábamos en ese mismo momento. Creo que en el fondo de lo que allí se habló fue de fisioterapia en su máxima expresión.

Queda mucho trabajo por hacer, y el 2.0 es un buena forma de comenzar.

Un saludo

Os dejo unos enlaces a otros blogs que han escrito sobre el evento, merece la pena:

@blogfisio                                                      http://blogfisio.wordpress.com/2012/11/04/3nfsr-no-hace-falta-decir-mas/    @fisioactividad                                                   http://pakk23.wordpress.com/2012/11/05/3nfsr-i-jornadas-clinicas-fisioterapia-sin-red-ii/

Aquí estoy @fisiomasaje (Elisa) en el congreso

@fisiomasaje  y @vike81, desvirtualizados 

Neuroplasticidad

El sábado por la noche, a punto de apagar la televisión tuve la genial idea zapear una vez más antes de acostarme. Eran las doce y se me hicieron casi las tres viendo en La 2 “La noche temática”. La noche contaba con tres documentales, el primero El misterio del Alzheimer, el segundo La plasticidad del cerebro y para terminar Arréglame el cerebro. El misterio del Alzheimer presenta a personas que están ayudando a resolver el misterio de la enfermedad con métodos inusuales. Arréglame el cerebro, nos presenta el método diseñado por Barbara Arrowsmith en el que mejoran la capacidad de aprendizaje gracias a una serie de ejercicios, aunque también nos alerta de las dudas que genera por la falta de evidencia científica, incluso es tachado de timo y fraude. Ambos documentales son interesantes pero el que más nos ha llamado la atención por su calidad es el segundo: LA PLASTICIDAD DEL CEREBRO, donde el Dr. Norman Doidge (investigador y psiquiatra) viaja por Estados Unidos entrevistándose con figuras relevantes en el mundo de la neurología y en concreto de la neuroplasticidad y con algunos pacientes que han sido testigos en primera persona de las posibilidades que les ha dado la neurorehabilitación. A continuación presentaré a los protagonistas brevemente y transcribiré sus propuestas.

La primera parada la hace en la Universidad de Winconsin-Madison destacando el trabajo de Paul Bach-y-Rita (1934-2006) y su equipo, pioneros y visionarios de la neuroplasticidad, y que defienden que el cerebro es lo suficientemente flexible, plástico e inteligente para analizar cualquier información precisa que se le envíe. Junto con Mitch Tyler y Yuri Danilov, desarrolló artilugios que usaron en rehabilitación, afirmando que era posible reorganizar el cerebro utilizando la sustitución sensorial como herramienta en neurorehabilitación. [Artículos P Bach y Rita]

La segunda parada del viaje es en Toronto, en la escuela Arrowsmith, que dirige Bárbara Arrowsmith, protagonista del documental Arréglame el cerebro. Ella misma nos explica como de pequeña sufrió graves discapacidades de aprendizaje, zonas cognitivas con retraso en el desarrollo que se manifestaban con dificultades en el habla, en la orientación espacial de sus miembros y con la incapacidad de comprender como relacionar los símbolos. Tras leer sobre neuroplasticidad, y que por medio de una estimulación específica podía cambiar el cerebro a nivel fisiológico, permitiendo avanzar en el aprendizaje, desarrolló una serie de ejercicios (específicos cognitivos) que en unas semanas empezaron a dan unos resultados extraordinarios. Como ya he comentado, el programa de Barbara Arrowsmith genera mucha polémica entre la comunidad científica.

En ScientificLearning, y con Mike Merzenich a la cabeza, los métodos de aprendizaje y entrenamiento cerebral para niños, dan excelentes resultados en personas adultas y de avanzada edad para mejorar su memoria. Mike Merzenich (Universidad de California, San Francisco) es un científico que se dedica a la innovación de las aplicaciones prácticas en el campo de la plasticidad del cerebro, trabajando los mapas cerebrales. Hasta hace relativamente poco, se creía que los mapas cerebrales eran fijos, inmutables, pero Merzenich descubrió que estos mapas, con entrenamiento y ejercicio, pueden crecer y fortalecerse. Actualmente está trabajando en una amplia gama de terapias conductuales.

En Birmingham, Alabama, encontramos la Clínica Terapéutica Taub, donde Edward Taub y su equipo de terapeutas trabajan con la terapia de movimiento inducido por restricción (CIMT) que se utiliza en personas con ACV, que han dejado de utilizar el lado afectado no por que no puedan sino por que no lo intentan. Tras la CIMT, se observa que la zona sana del cerebro, es reclutada para producir el movimiento de la extremidad afectada, este concepto es el que el Dr Taub denomina neuroplasticidad. La CIMT no solo tiene efectos positivos en ACV, también en patologías desarrolladas por quimioterapia y radiación, incluso en niños con parálisis cerebral, demostrando ser efectiva. [Artículos Edward Taub]

En la Universidad de Harvard, Álvaro Pascual-Leone (nacido en Valencia), le da un giro a la neuroplasticidad y propone que un exceso de esta puede favorecer desordenes como el autismo y síndrome de Asperger. Pascual-Leone plantea un pregunta: ¿podría la hipersensibilidad que aparece en algunas patologías deberse a una hiperconexión cerebral? Pascual-Leone reflexiona sobre esta cuestión y piensa que si su hipótesis es cierta, explicaría estos desordenes y podría tratar a estos pacientes, disminuyendo su sintomatología, modulando la plasticidad cerebral. Aquí os dejo el enlace para que veáis a Álvaro Pascual-Leone en redes con Eduard Punset hablando de la neuroplasticidad. VER VIDEO. [Artículos Álvaro Pascual-Leone]

“Cuando la neuroplasticidad la utilizamos para mejorar nuestros sentidos puede ser una bendición, pero cuando trabaja para el dolor, puede convertirse en una maldición” Norman Doidge.

Esta frase nos sirve para enlazar el documental con la parte en la que Vilayanur S. Ramachandran (Universidad de California, San Diego). Ramachandran estudia cómo tras  la amputación de un brazo se produce un desajuste en las conexiones, de tal forma que la plasticidad se puede transformar en dolor del miembro fantasma. Sabemos que los pacientes que han sufrido amputaciones “sienten” el miembro, pero advierte que porcentaje importante de los pacientes, “siente” el miembro paralizado, rígido, incluso aparece dolor cuando intenta mover el miembro amputado. Ramachandran se pregunta si es posible que los mapas del rostro, hubiesen invadido los mapas correspondientes a los brazos, en pacientes con brazos amputados, puesto que en los mapas cerebrales encontramos que la región de la mano se encuentra adyacente a la del rostro. Al amputar una mano, existe una gran pérdida de capacidad sensorial y el estímulo en el cerebro desaparece, si tocamos entonces la cara del paciente, la sensación no llega solo al área cerebral encargada de recibir los estímulos de la cara, sino que también llega a la región cerebral de la mano amputada. Ramachandran propone un tipo de terapia en la que engaña de alguna manera al miembro fantasma movilizando la mano sana ante un espejo e imaginando que estamos moviendo la mano amputada. [Artículos VS Ramachandran][VÍDEO subtitulado de VS Ramachandran hablando de las neuronas en espejo]

“La idea de la neuroplasticidad esta fuera de toda duda” VS Ramachandran

Como habréis comprobado, he disfrutado enormemente de este documental, la idea de la neuroplasticidad me asombra y me atrae; el entrenamiento cererbral, el aprendizaje y sus aplicaciones me han fascinado. Recomiendo a todo aquel terapeuta que indague como yo voy a hacer en el tema y os facilito algunos enlaces y artículos de los neurocientíficos que en el participan para quien quiera profundizar en la neurociencia y neuroplasticidad cerebral.

Espero que lo disfrutéis.

El protocolo de los protocolos: el LCA

A propósito de un caso…

Empiezo una serie de posts dedicados a la rehabilitación pura y dura. Esto parece un poco alejado de lo que habitualmente hablamos, comentamos y discutimos en las redes sociales; puesto que estamos una época de importantes cambios en cuanto abordajes, técnicas y líneas de trabajo, y las recuperaciones parecen estar bien gestionadas; pero siempre hay alguien que puede aportar algo nuevo que nos puede servir a todos.

Cuando me enfrenté a mi primer ligamento cruzado anterior (LCA), el paciente acudió a la consulta con un documento de dos folios en el que venía estipulado por semanas el protocolo a seguir para la recuperación de su rodilla. Aún lo conservo y voy a a hacer un pequeño resumen:

Después de unos años de trabajo he de admitir que lo he utilizado en alguna ocasión, sobre todo al principio y más adelante para explicarle al paciente que toda recuperación tiene unos plazos que hay que respetar, en muchos casos para tranquilizar al paciente diciéndole “todo va bien, no te preocupes, estamos en donde tenemos que estar, no hay que tener prisa, no hay que pasarse”.

Lo primero que nos encontramos es la cicatriz. Hay que trabajarla, junto con la movilización de la rótula, aunque venga con las grapas, es importante despegar la cicatriz lo antes posible para evitar restricciones y adherencias que nos den problemas más adelante; en estos momentos la rodilla está hinchada, caliente y el paciente, ayudado de muletas, tiene un apoyo muy precario, puesto  que no está en condiciones y “tiene miedo”. Es el momento de la EEM de cuadriceps.

Es importante la higiene durante las primeras semana tras la intervención

Trabajo de la cicatricriz y electroestimulación del cuadrideps.

Posiblemente, el trance más duro tras la intervención y que marcará el ritmo de trabajo, es cuando empezamos con las movilizaciones, tanto llevando la rodilla a la extensión completa, prácticamente desde el primer día, como cuando llegue el turno de la flexión de la rodilla. Primero hasta los 90º y progresivamente, hasta llegar a hacerlo igual que con la otra pierna. Es doloroso, muy doloroso pero necesario, aunque, en mi opinión no es el único trabajo que hay que hacer a nivel de movilización, nunca hay que dejarse los deslizamientos y las rotaciones de la rodilla, junto con la movilización anteroposterior del peroné.También es la hora de empezar a potenciar de forma activa, y no solo nos centraremos en el cuandriceps, trabajaremos isquiotibiales, glúteos, psoas, gemelos, sóleo, etc, trabajando musculatura agonista y antagonista para favorecer un equilibrio muscular. Haremos estiramientos.

Ejercicio de potenciación de cuadriceps con lastres; el peso del lastre irá aumentando progresivamente.

Estamos ahora en la sexta semana de tratamiento, deberíamos conseguir en dos o tres semanas la flexión completa, y empezar a centrarnos en ejercicios de propiocepción sin descuidar la potenciación del MMII, aumentando peso y repeticiones. La propiocepción nos dará el control del equilibrio, coordinación y mantendrá la rodilla en un correcto estado de alerta ante cualquier cambio en la posición de la articulación. Los ejercicios propioceptivos son extensos y muy variados, la imaginación del terapeuta y la capacidad del paciente para realizarlos son fundamentales y su correcta realización y dominio, básicos para que la rehabilitación del LCA nos permita realizar actividades deportivas, llevando a la rodilla a un máximo estrés y que ésta responda con éxito. El plato de Boheler sin duda es el elemento propioceptivo más famoso, pero hoy en día encontramos gran cantidad de elementos que nos pueden ayudar, a mi me gusta el Bosu, pero cualquier método es bueno mientras nos permita conseguir nuestros objetivos.

Ahora el panorama es el siguiente: la rodilla empieza a funcionar, entre la semana 10 y 12 la movilidad es prácticamente total con molestias si nos arrodillamos y se sobrecarga cuando le exigimos; la bicicleta estática es nuestra gran aliada, aunque a mi personalmente me gusta salir a la calle y rodar al aire libre, pero esto no siempre es posible. Continuamos aumentando cargas progresivamente y realizando ejercicios de reflejos, cambios de ritmo, dirección, introducimos saltos con las dos piernas, ejercicios de potenciación con medias sentadillas (incluyendo o no gestos deportivos).

Media sentadilla con una pierna y salida en bicicleta


Entramos en la semana 12: la rodilla está cada vez más fuerte y la exigencia es mayor. Es el momento de empezar a trabajar en rampa, empezar a trotar, hacer bicicleta introduciendo series, trabajo en gimnasio, levantando más peso, haciendo repeticiones, de modereda a máxima intensidad, siempre progresando; trabajando todos los grupos musculares, compartimiento anterior, posterior, lateral, abdominales, lumbares, MMSS,  respiración, etc.  Ahora es cuando aparecen las sensaciones, tanto las buenas como las malas, es el momento de superar los miedos. El ligamento cruzado anterior, suturado hace unos meses, es fuerte y proporciona estabilidad a la rodilla. Entre el 4º y 5º mes empieza el entrenamiento, y en el caso particular de Willy, la readptación al deporte;  entrenamiento en agua, nadando y andando – trotando, salimos varias veces por semana en bicicleta, del llano pasamos al terreno irregular y corriendo pasamos del trote ligero a la carrera continua, fijando primero tiempos y más adelante empezando a hacer kilómetros. Justo 6 meses después de la intervención completa su primera carrera popular, y le siguen otras que le sirven de entrenamiento.

La confianza nos ayuda en la mejora diaria, nos fiamos de nuestras sensaciones, de nuestra rodilla.

Por último, el fin de semana pasado, 9 meses después de la intervención, completó su primer triatlón sprint en Valencia, el tiempo es mejorable, pero con su tesón y actitud  conseguirá mejorar en el futuro.

Compitiendo en bicicleta y llegando a meta en el Triatlón de Valencia 2012 modalidad sprint

Buscando el camino

Llevo un tiempo dándole vueltas a cómo comenzar con el blog. Por mi cabeza han pasado algunas posibilidades, un post técnico, un análisis bibliográfico, opinión, crítica y/o auto crítica, etc; pero quería algo que definiera mi estilo e identidad como fisioterapeuta y no sabía por donde encauzarlo, ya que quien se está intentando encauzar soy yo, y tras darle mil vueltas, he llegado a la conclusión de que el camino es resolver mis propias dudas conociendo todas las posibilidades, vamos a intentar resolver este puzzle.

Para empezar y como he comentado en alguna ocasión , cuando acabamos la carrera no tenemos ni idea de nada. Gracias a que la fisioterapia es una profesión relativamente joven, estamos viviendo un momento en el que aparecen técnicas, corrientes y filosofías nuevas todos los años y es difícil saber, a priori, cual es el camino a seguir en nuestra formación. Todo el mundo habla de la osteopatia como la opción principal tras estudiar fisioterapia (sin querer entrar en la polémica fisioterapia versus osteopatia y el rechazo o no de los osteópatas hacia la fisioterapia). Como estudiante no tuve demasiada información de cómo continuar con mi formación, es más, me dijeron que como fisioterapeuta me iba a comer el mundo porque había puestos de trabajo en cada esquina (el tiempo no dio la razón a los que defendían esta tesis), y que no había ningún tipo de formación superior homologada en España (esto es verdad, hasta que aparecieron los másters oficiales). Este es el inicio de mis dudas y la de cualquier estudiante de fisioterapia, ¿qué hacemos cuando terminamos? ¿Cómo continuamos?

Entonces comienzas a trabajar, las herramientas aprendidas en la universidad no tienen la eficiencia (sin entrar en la eficacia) que demandan los pacientes (clientes). La fisioterapia a principios del milenio ya no era electroterapia, ultrasonidos, infrarrojos, cinesiterapia, poleoterapia, etc, los pacientes vienen a la consulta y buscan resultados,  piden que les toques, que trabajes con ellos, hagas los ejercicios y les enseñes a realizarlos bien, apliques terapias manuales y muchos buscan la osteopatia.  ¿Por qué? ¿Sabe el paciente qué es la osteopatia? No lo creo, pero la mayoría dicen que están hartos de los tratamientos convencionales, donde todo son aparatos y calor, buscan una terapia con resultados rápidos, eficaces y eficientes (en este punto podríamos discutir sobre la paciencia de los pacientes, pero no es el día).

Parece natural pensar, que tras un conocimiento osteopático, la terapia miofascial complementaría, de una forma al menos interesante, al abordaje terapéutico que nos ofrece la osteopatia. Desde un punto de vista muy personal, creo tanto en la estructura, la  función y en el movimiento, y estos tres pilares formarían la base de mi trabajo. El problema es cómo usarlos y cómo combinarlos. No dejaría de lado el tratamiento conservador e invasivo (punción seca) de los puntos gatillo miofasciales, propuestos por Travell & Simons. Es la primera técnica que aprendí tras terminar mis estudios, y aunque cada vez la empleo menos, es una técnica que en ocasiones es de elección prioritaria para liberar un PGM. 
Creo firmemente que el conocimiento del sistema nervioso es fundamental para nuestro trabajo. Entender cómo funcionamos y los mecanismos que nos gobiernan son esenciales para entender la lesión y poder enfrentarnos a ella, conociendo los límites podremos llegar a abordarlas de una forma más próxima y cercana. El rigor científico nos debe acompañar en todos los actos terapéuticos, y el conocimiento profundo de la anatomía y la función, debe ser el fundamento que los soporta. La neurorehabilitación es pues, otro enfoque más, que complementa con los ya nombrados, tan útil o más, es necesario su conocimiento y puesta en práctica todos los días en las consultas de fisioterapia.
 A estas alturas, podríamos añadir RPG, Alexandre, Mckenzie, Meziers, y muchas otras técnicas que no domino ni de lejos, pero que dependiendo de con quien hable son más o menos maravillosas. Como no las conozco todo lo que debería, intentaré poco a poco realizar aproximaciones que espero me satisfagan, mientras tanto voy a seguir con mi plan que es empezar osteopatia, y voy a hacerlo con la mente bien abierta,  sin dejarme convencer de nada y a apostar por el rigor. Voy a estudiar osteopatia porque necesito saber qué es la osteopatia y hasta donde esta me puede ofrecer. Hay compañeros que me dicen que debería haberlo estudiado hace años, yo no lo creo, he necesitado llegar a este punto para decidirme. No voy a estudiar con el fin de ser osteopata, estudio para ser mejor fisioterapeuta. Sin entrar en polémicas espero no cambiar de opinión, si lo hago, os lo contaré.
Me esperan cinco años por delante, cinco años no son nada
Vicente Lozano