¿Cómo montar una clínica de fisioterapia?

emprendedoresTras un largo periodo sin escribir nada en el blog, volvemos a la carga con una entrada que hace tiempo que rondaba,  ¿cómo montar una clínica de fisioterapia? requisitos obligados y recomendaciones básicas para montar tu propia consulta. ¡Atención! no es un tutorial, es mi propia experiencia con errores corregidos. Hace tiempo que pienso y digo que tal vez en las universidades se tendría que enseñar cómo hacerlo, al menos una guía y por qué no nociones de administración de empresas; si la mayoría de los alumnos acabamos en la privada deberíamos saber algo sobre gestión, ¿no?

Lo primero a lo que nos enfrentamos es a la búsqueda de local, yo lo alquilé porque no tenía ninguno en propiedad. Lo más importante es saber qué es lo que quieres y pretendes, un local muy grande da para muchas salas pequeñas o para un buen gimnasio de rehabilitación para poder trabajar con mutuas y compañías de seguros, en cambio si buscas un local pequeño donde trabajar con tranquilidad y sin aglomeraciones, vas enfocando al paciente privado, al menos este es un punto de partida. La tercera opción es una sala pequeña y otra grande a modo de gimnasio y así poder diversificar. En este sentido sé sensato con el concepto que tienes en la cabeza y busca un local que se ajuste a tu forma de trabajo.

Ahora tocan los permisos, licencia de obra (menor o mayor dependiendo de la magnitud de la misma), licencia de apertura (al ayuntamiento correspondiente), sanidad (certificado de inscripción en el registro oficial  de centros, servicios y establecimientos sanitarios de la comunidad autónoma en la que te encuentres). Todos con sus retrasos habituales, la licencia de obra tardó un par de semanas, la de apertura casi 6 meses y la de sanidad más o menos lo mismo, pero tengo amigos esperando desde hace 6 años… evidentemente empezaron a trabajar sin licencia. La misma crítica hago a los ayuntamientos, si un emprendedor quiere montar un negocio, no lo pongamos difícil y demos la licencia de apertura en 24 horas y no en 6 meses, que al fin al cabo es actividad económica para su población; con la crisis esto ha cambiado y ahora se conceden licencias express, con el objetivo de facilitar al emprendedor la puesta en marcha de la empresa. En cuanto a la licencia sanitaria, yo la obtuve rápido, pero de casualidad.

emprendedores2En este momento nos encontramos con nuestro local vacio y con nuestro proyecto de reforma en marcha (si es necesario) que nos costará lo que queramos, para gustos colores. En mi caso hice una reforma total y me gaste bastante dinero (como un coche caro) en un local pequeño al que quería darle un toque de pulcritud, higiene y limpieza, propio de una clínica de fisioterapia. Así que ya tenemos varios pagos, el alquiler del local, la amortización si has pedido un préstamo, tendrás que pagar la cuota de autónomos a la seguridad social (262 euros aproximadamente, aunque con las ayudas al emprendedor ahora los 6 primeros meses son 50 más o menos), teléfono, luz, agua y comprar el material, aparatología, mobiliario, etc.

Lo más importante, y repito, es tener claro lo que quieres e ir a por ello; recomiendo mirar siempre varios presupuestos, no el más caro es mejor así que ten cuidado; con la crisis todos los constructores, escayolistas, fontaneros, electricistas han bajado considerablemente sus emolumentos (hace años los hinchaban a base de bien) y les podemos “apretar” un poco.  No hay que olvidad el tema de los seguros, el de responsabilidad civil suele ir acompañado de la colegiación, y el de la consulta con la compañía que elijas. Si estás alquilado tendrás que negociar en el contrato quien paga el IBI (normalmente lo paga el dueño) y el impuesto de basuras (normalmente lo pagas tu). Hay que destacar que como autónomo tendrás que declarar tus ingresos cada tres meses, enero, abril, julio y octubre y pagar al estado un 21% de tus bebeficios, además de lo que te toque en la declaración de la renta, por lo tanto te recomiendo un gestor que se encargue gestionar las facturas que emitas y las compras que hagas. Si además de pacientes privados (donde no se repercute el IVA) trabajas con compañías de seguros o mutuas tendrás que restar el 21% de IRPF que dichas empresas te retienen, en resumen: un gestor, aunque cueste (50€/mes más lo que cobre por la renta) merece la pena.

Otra recomendación es comprar un buen programa de gestión de datos, que cumpla con la famosa ley de protección de datos, y trabajar con el desde el primer día; yo cometí el error de no hacerlo y tuve que ponerme al día de golpe, y os aseguro que pasar 2000 fichas a mano e informatizarlas no es lo que más me gusto de aquellas vacaciones. Merece la pena gastarse dinero en esto el primer día; yo gasto el i-fisio distribuido por Herycor, además puedes pagar un suplemento anual en concepto de soporte técnico bastante económico.

Por lo tanto y con todos estos datos y haciendo los cálculos por encima, el gasto de una consulta pequeña sin empleados, en modo alquiler y con una buena reforma, más autónomos, luz, agua, teléfono, gastos de limpieza (ahora es obligatorio el contrato aunque vayan pocas horas), impuestos, seguros, compra material fungible, mantenimiento, etc es aproximadamente de 1800 euros (mientras pagas la amortización durante por ejemplo 5 años); 1800/22 días laborables hace un total de 82 euros diarios de coste de tu consulta, a partir de ahí, lo que sobre es para vivir. Al principio harás paciente poco a poco, pero como todo el mundo dice, tu buen hacer y el boca a boca te traerá el éxito y la satisfacción del trabajo bien hecho.

De repente ya lo tenemos todo, ¡hay que abrir! poner un horario (y cumplirlo). Tenéis que saber que este trabajo nunca tiene fin, no cumpliréis el horario jamás y posiblemente descuidaréis a la familia, amigos y demás…durante un tiempo es lo que hay, aunque poco a poco hay que establecer unos márgenes e intentar cumplirlo pero…ya me contaréis.

Un saludo y ánimo emprendedores

Neuroplasticidad

El sábado por la noche, a punto de apagar la televisión tuve la genial idea zapear una vez más antes de acostarme. Eran las doce y se me hicieron casi las tres viendo en La 2 “La noche temática”. La noche contaba con tres documentales, el primero El misterio del Alzheimer, el segundo La plasticidad del cerebro y para terminar Arréglame el cerebro. El misterio del Alzheimer presenta a personas que están ayudando a resolver el misterio de la enfermedad con métodos inusuales. Arréglame el cerebro, nos presenta el método diseñado por Barbara Arrowsmith en el que mejoran la capacidad de aprendizaje gracias a una serie de ejercicios, aunque también nos alerta de las dudas que genera por la falta de evidencia científica, incluso es tachado de timo y fraude. Ambos documentales son interesantes pero el que más nos ha llamado la atención por su calidad es el segundo: LA PLASTICIDAD DEL CEREBRO, donde el Dr. Norman Doidge (investigador y psiquiatra) viaja por Estados Unidos entrevistándose con figuras relevantes en el mundo de la neurología y en concreto de la neuroplasticidad y con algunos pacientes que han sido testigos en primera persona de las posibilidades que les ha dado la neurorehabilitación. A continuación presentaré a los protagonistas brevemente y transcribiré sus propuestas.

La primera parada la hace en la Universidad de Winconsin-Madison destacando el trabajo de Paul Bach-y-Rita (1934-2006) y su equipo, pioneros y visionarios de la neuroplasticidad, y que defienden que el cerebro es lo suficientemente flexible, plástico e inteligente para analizar cualquier información precisa que se le envíe. Junto con Mitch Tyler y Yuri Danilov, desarrolló artilugios que usaron en rehabilitación, afirmando que era posible reorganizar el cerebro utilizando la sustitución sensorial como herramienta en neurorehabilitación. [Artículos P Bach y Rita]

La segunda parada del viaje es en Toronto, en la escuela Arrowsmith, que dirige Bárbara Arrowsmith, protagonista del documental Arréglame el cerebro. Ella misma nos explica como de pequeña sufrió graves discapacidades de aprendizaje, zonas cognitivas con retraso en el desarrollo que se manifestaban con dificultades en el habla, en la orientación espacial de sus miembros y con la incapacidad de comprender como relacionar los símbolos. Tras leer sobre neuroplasticidad, y que por medio de una estimulación específica podía cambiar el cerebro a nivel fisiológico, permitiendo avanzar en el aprendizaje, desarrolló una serie de ejercicios (específicos cognitivos) que en unas semanas empezaron a dan unos resultados extraordinarios. Como ya he comentado, el programa de Barbara Arrowsmith genera mucha polémica entre la comunidad científica.

En ScientificLearning, y con Mike Merzenich a la cabeza, los métodos de aprendizaje y entrenamiento cerebral para niños, dan excelentes resultados en personas adultas y de avanzada edad para mejorar su memoria. Mike Merzenich (Universidad de California, San Francisco) es un científico que se dedica a la innovación de las aplicaciones prácticas en el campo de la plasticidad del cerebro, trabajando los mapas cerebrales. Hasta hace relativamente poco, se creía que los mapas cerebrales eran fijos, inmutables, pero Merzenich descubrió que estos mapas, con entrenamiento y ejercicio, pueden crecer y fortalecerse. Actualmente está trabajando en una amplia gama de terapias conductuales.

En Birmingham, Alabama, encontramos la Clínica Terapéutica Taub, donde Edward Taub y su equipo de terapeutas trabajan con la terapia de movimiento inducido por restricción (CIMT) que se utiliza en personas con ACV, que han dejado de utilizar el lado afectado no por que no puedan sino por que no lo intentan. Tras la CIMT, se observa que la zona sana del cerebro, es reclutada para producir el movimiento de la extremidad afectada, este concepto es el que el Dr Taub denomina neuroplasticidad. La CIMT no solo tiene efectos positivos en ACV, también en patologías desarrolladas por quimioterapia y radiación, incluso en niños con parálisis cerebral, demostrando ser efectiva. [Artículos Edward Taub]

En la Universidad de Harvard, Álvaro Pascual-Leone (nacido en Valencia), le da un giro a la neuroplasticidad y propone que un exceso de esta puede favorecer desordenes como el autismo y síndrome de Asperger. Pascual-Leone plantea un pregunta: ¿podría la hipersensibilidad que aparece en algunas patologías deberse a una hiperconexión cerebral? Pascual-Leone reflexiona sobre esta cuestión y piensa que si su hipótesis es cierta, explicaría estos desordenes y podría tratar a estos pacientes, disminuyendo su sintomatología, modulando la plasticidad cerebral. Aquí os dejo el enlace para que veáis a Álvaro Pascual-Leone en redes con Eduard Punset hablando de la neuroplasticidad. VER VIDEO. [Artículos Álvaro Pascual-Leone]

“Cuando la neuroplasticidad la utilizamos para mejorar nuestros sentidos puede ser una bendición, pero cuando trabaja para el dolor, puede convertirse en una maldición” Norman Doidge.

Esta frase nos sirve para enlazar el documental con la parte en la que Vilayanur S. Ramachandran (Universidad de California, San Diego). Ramachandran estudia cómo tras  la amputación de un brazo se produce un desajuste en las conexiones, de tal forma que la plasticidad se puede transformar en dolor del miembro fantasma. Sabemos que los pacientes que han sufrido amputaciones “sienten” el miembro, pero advierte que porcentaje importante de los pacientes, “siente” el miembro paralizado, rígido, incluso aparece dolor cuando intenta mover el miembro amputado. Ramachandran se pregunta si es posible que los mapas del rostro, hubiesen invadido los mapas correspondientes a los brazos, en pacientes con brazos amputados, puesto que en los mapas cerebrales encontramos que la región de la mano se encuentra adyacente a la del rostro. Al amputar una mano, existe una gran pérdida de capacidad sensorial y el estímulo en el cerebro desaparece, si tocamos entonces la cara del paciente, la sensación no llega solo al área cerebral encargada de recibir los estímulos de la cara, sino que también llega a la región cerebral de la mano amputada. Ramachandran propone un tipo de terapia en la que engaña de alguna manera al miembro fantasma movilizando la mano sana ante un espejo e imaginando que estamos moviendo la mano amputada. [Artículos VS Ramachandran][VÍDEO subtitulado de VS Ramachandran hablando de las neuronas en espejo]

“La idea de la neuroplasticidad esta fuera de toda duda” VS Ramachandran

Como habréis comprobado, he disfrutado enormemente de este documental, la idea de la neuroplasticidad me asombra y me atrae; el entrenamiento cererbral, el aprendizaje y sus aplicaciones me han fascinado. Recomiendo a todo aquel terapeuta que indague como yo voy a hacer en el tema y os facilito algunos enlaces y artículos de los neurocientíficos que en el participan para quien quiera profundizar en la neurociencia y neuroplasticidad cerebral.

Espero que lo disfrutéis.

El protocolo de los protocolos: el LCA

A propósito de un caso…

Empiezo una serie de posts dedicados a la rehabilitación pura y dura. Esto parece un poco alejado de lo que habitualmente hablamos, comentamos y discutimos en las redes sociales; puesto que estamos una época de importantes cambios en cuanto abordajes, técnicas y líneas de trabajo, y las recuperaciones parecen estar bien gestionadas; pero siempre hay alguien que puede aportar algo nuevo que nos puede servir a todos.

Cuando me enfrenté a mi primer ligamento cruzado anterior (LCA), el paciente acudió a la consulta con un documento de dos folios en el que venía estipulado por semanas el protocolo a seguir para la recuperación de su rodilla. Aún lo conservo y voy a a hacer un pequeño resumen:

Después de unos años de trabajo he de admitir que lo he utilizado en alguna ocasión, sobre todo al principio y más adelante para explicarle al paciente que toda recuperación tiene unos plazos que hay que respetar, en muchos casos para tranquilizar al paciente diciéndole “todo va bien, no te preocupes, estamos en donde tenemos que estar, no hay que tener prisa, no hay que pasarse”.

Lo primero que nos encontramos es la cicatriz. Hay que trabajarla, junto con la movilización de la rótula, aunque venga con las grapas, es importante despegar la cicatriz lo antes posible para evitar restricciones y adherencias que nos den problemas más adelante; en estos momentos la rodilla está hinchada, caliente y el paciente, ayudado de muletas, tiene un apoyo muy precario, puesto  que no está en condiciones y “tiene miedo”. Es el momento de la EEM de cuadriceps.

Es importante la higiene durante las primeras semana tras la intervención

Trabajo de la cicatricriz y electroestimulación del cuadrideps.

Posiblemente, el trance más duro tras la intervención y que marcará el ritmo de trabajo, es cuando empezamos con las movilizaciones, tanto llevando la rodilla a la extensión completa, prácticamente desde el primer día, como cuando llegue el turno de la flexión de la rodilla. Primero hasta los 90º y progresivamente, hasta llegar a hacerlo igual que con la otra pierna. Es doloroso, muy doloroso pero necesario, aunque, en mi opinión no es el único trabajo que hay que hacer a nivel de movilización, nunca hay que dejarse los deslizamientos y las rotaciones de la rodilla, junto con la movilización anteroposterior del peroné.También es la hora de empezar a potenciar de forma activa, y no solo nos centraremos en el cuandriceps, trabajaremos isquiotibiales, glúteos, psoas, gemelos, sóleo, etc, trabajando musculatura agonista y antagonista para favorecer un equilibrio muscular. Haremos estiramientos.

Ejercicio de potenciación de cuadriceps con lastres; el peso del lastre irá aumentando progresivamente.

Estamos ahora en la sexta semana de tratamiento, deberíamos conseguir en dos o tres semanas la flexión completa, y empezar a centrarnos en ejercicios de propiocepción sin descuidar la potenciación del MMII, aumentando peso y repeticiones. La propiocepción nos dará el control del equilibrio, coordinación y mantendrá la rodilla en un correcto estado de alerta ante cualquier cambio en la posición de la articulación. Los ejercicios propioceptivos son extensos y muy variados, la imaginación del terapeuta y la capacidad del paciente para realizarlos son fundamentales y su correcta realización y dominio, básicos para que la rehabilitación del LCA nos permita realizar actividades deportivas, llevando a la rodilla a un máximo estrés y que ésta responda con éxito. El plato de Boheler sin duda es el elemento propioceptivo más famoso, pero hoy en día encontramos gran cantidad de elementos que nos pueden ayudar, a mi me gusta el Bosu, pero cualquier método es bueno mientras nos permita conseguir nuestros objetivos.

Ahora el panorama es el siguiente: la rodilla empieza a funcionar, entre la semana 10 y 12 la movilidad es prácticamente total con molestias si nos arrodillamos y se sobrecarga cuando le exigimos; la bicicleta estática es nuestra gran aliada, aunque a mi personalmente me gusta salir a la calle y rodar al aire libre, pero esto no siempre es posible. Continuamos aumentando cargas progresivamente y realizando ejercicios de reflejos, cambios de ritmo, dirección, introducimos saltos con las dos piernas, ejercicios de potenciación con medias sentadillas (incluyendo o no gestos deportivos).

Media sentadilla con una pierna y salida en bicicleta


Entramos en la semana 12: la rodilla está cada vez más fuerte y la exigencia es mayor. Es el momento de empezar a trabajar en rampa, empezar a trotar, hacer bicicleta introduciendo series, trabajo en gimnasio, levantando más peso, haciendo repeticiones, de modereda a máxima intensidad, siempre progresando; trabajando todos los grupos musculares, compartimiento anterior, posterior, lateral, abdominales, lumbares, MMSS,  respiración, etc.  Ahora es cuando aparecen las sensaciones, tanto las buenas como las malas, es el momento de superar los miedos. El ligamento cruzado anterior, suturado hace unos meses, es fuerte y proporciona estabilidad a la rodilla. Entre el 4º y 5º mes empieza el entrenamiento, y en el caso particular de Willy, la readptación al deporte;  entrenamiento en agua, nadando y andando – trotando, salimos varias veces por semana en bicicleta, del llano pasamos al terreno irregular y corriendo pasamos del trote ligero a la carrera continua, fijando primero tiempos y más adelante empezando a hacer kilómetros. Justo 6 meses después de la intervención completa su primera carrera popular, y le siguen otras que le sirven de entrenamiento.

La confianza nos ayuda en la mejora diaria, nos fiamos de nuestras sensaciones, de nuestra rodilla.

Por último, el fin de semana pasado, 9 meses después de la intervención, completó su primer triatlón sprint en Valencia, el tiempo es mejorable, pero con su tesón y actitud  conseguirá mejorar en el futuro.

Compitiendo en bicicleta y llegando a meta en el Triatlón de Valencia 2012 modalidad sprint